Ansökan färdtjänst

  1. 1. Personuppgifter
  2. 2. Beskrivning funktionsnedsättning
  3. 3. Hjälpmedel
  4. 4. Signera
  5. 5. Skicka in

Denna e-tjänst har 5 steg och kräver e-legitimation för inloggning och signering.

Denna e-tjänst är till för att ansöka om ny färdtjänst, förlänga tidigare tillstånd eller komplettera/ändra tidigare ansökan i Essunga kommun.

 

I och med att denna ansökan görs, intygar jag även till följande: 

Jag lämnar mitt medgivande till att kontakt tas med och att uppgifter inhämtas från intygsskrivande läkare och i förekommande fall tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården eller Försäkringskassan, som har uppgifter av betydelse för färdtjänstutredningen.

 

Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga och att jag på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har väsäntliga svårigheter att förflytta mig på egen hand eller använda den allmänna kollektivtrafiken.

 

Jag lämnar mitt medgivande och är införstådd med att de personuppgifter jag har lämnat kommer att kämnas vidare till Västtrafik, Rehionens beställningscentral och transportör för genomförande av färdtjänstresor och sjukresetransport. Alla uppgifter kommer att behandlas enligt Personuppgiftslagen (PuL 1998:204).